ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 130

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อาคารรับรอง 2

เพื่อ --รับพระงานแต่งงาน มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 29-09-2547 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 09-10-2547 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน