ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1300

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หนองตะเคียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลงานลอยกระทง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2547 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 26-11-2547 เวลา 22.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2. นางเฉลิมศรี แสงสุวรรณ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน