ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13020

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งต่อ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-04-2552 เวลา 16.15 ถึงวันที่ 21-04-2552 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณกัญญา ปานสุวรรณ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน