เลขที่ขอ
13023
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ชายหาดพัทยา ซอย 4
เพื่อ
--ออกหน่วยปฐมพยาบาล(EMS)โครงการลงน้ำ ลดพุง ลดโลกร้อน
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
22-04-2552
เวลา
13.45
ถึงวันที่
25-04-2552
เวลา
19.30
ผู้ขออนุญาต
ธชชล สินธุวรการ
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางจริญญา บุญรอดรักษ์ 2.
นางเฉลิมศรี แสงสุวรรณ์ 3.
นายเหมันต์ ปะระมะ
4.
นายกิจชนะ คชนิล 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
