ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13065

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-7 ต.สัตหีบ

เพื่อ --ทำแฟ้มครอบครัวประชากร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-05-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-05-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. กาญจนา 2. ภัทราภรณ์ 3. พรรณทิภา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน