ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1307

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสอ.พนัสนิคม

เพื่อ --เป็นวิทยากร มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-11-2547 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-11-2547 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. ขจีรัตน์ แสงแก้ว

4. วาสนา คำแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน