ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13084

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลระยอง

เพื่อ --อบรมเชิงปฎิบัติการ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-05-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมาลินี บำรุงเมือง 2. น.ส.รินรดา จันทร์เจริญ 3. นางยุพิน บัววัฒนา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน