ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1309

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สี่แยกเกษมพล

เพื่อ --ตรวจวัดระดับแอลกอฮอร์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2547 เวลา 20.00 ถึงวันที่ 28-11-2547 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รุ่งนภา คล้ายสำเภา 2. อนันตชัย ใจชื้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน