ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13092

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-8ตำบลพลูตาหลวง

เพื่อ --เจาะเลือด,เยี่ยมผู้ป่วยเรื้อรัง ติดตามขาดนัด,เยี่ยมหลังคลอด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 22-06-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมาลินี บำรุงเมือง 2. นางวาสนา คำแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน