ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1310

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.จุฬาลงกรณ์ ตึกภปร.

เพื่อ --แนวทางการเรียกเก็บและตามจ่ายค่ารักษาและการลงทะเบียนออกบัตรประกันสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2547 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 01-12-2547 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางเกษร พลูเจริญ 3. นายสุรัติ เกิดในมงคล

4. ธนัญญา 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน