ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13103

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ.ศิริราช

เพื่อ --รับวิทยากร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2552 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 23-05-2552 เวลา 22.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.พ.ณัฐพล วงศ์วิวัฒน์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน