ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13106

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน รด. จำนวน 200 คน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-05-2552 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-05-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ 2. พรทิพย์ 3. ปัทมาภรณ์

4. เสาวภาคย์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน