ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 1311

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ซ้อมกีฬาฟุตบอล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-11-2547 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 30-11-2547 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชวลิต นาประสิทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00166 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน