ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13114

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางเสร่คงคาราม

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 22-05-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 23-05-2552 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. น.ส.ทิพรัตน์ ชมพูพื้น 3. น.ส.พจนีย์ กล่อมกุล

4. ทันตกรรม 2 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน