ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13120

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา

เพื่อ --รับวิทยากร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-05-2552 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 29-05-2552 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน