ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13125

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศสมช3-4ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เตรียมชุมชนรับการประเมินรพ.ส่งเสริม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-05-2552 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 01-05-2552 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรมและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน