ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13223

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมโครงการพัฒนา ส่งเสริมคุณธรรมและจริยธรรม จ.ชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-06-2552 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 25-06-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. นางสาวรัชฎา เมืองเกษม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน