ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13289

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม ตามหนังสือที่ ชบ.0027 / ว3008 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-07-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 13-07-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. นส.รินรดา จันทร์เจริญ 3. นางมาลินี บำรุงเมือง

4. นางยุพิน บัววัฒนา 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน