ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13298

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา(รถแอมบูแลนซ์)

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลพัทยามาราธอน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2552 เวลา 03.00 ถึงวันที่ 19-07-2552 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน