เลขที่ขอ
13312
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ร.พ.สมเด็จฯ ศรีราชา ( ไปส่งอย่างเดียว ยังไม่ต้องรับกลับ)
เพื่อ
--ประชุมตรวจสอบเวชระเบียน
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
15-07-2552
เวลา
08.00
ถึงวันที่
20-07-2552
เวลา
17.00
ผู้ขออนุญาต
ธชชล สินธุวรการ
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางนันทวัน ธาตุทองเหลือง 2.
นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3.
นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
