ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13317

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดระยอง

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายพัฒนาคุณภาพการพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-07-2552 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. นส.รินรดา จันทร์เจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน