ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13320

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดช่องแสมสาร อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 17-07-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-07-2552 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ห้องฟัน 2 2. พยาบาล 2 3. ห้องยา 2

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน