ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13327

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ทร.5(นย.)ทุ่งโปร่ง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 30-07-2552 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. นางสาวณัฐวรรณ สาระพากร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน