ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13328

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านยาจังหวัดระยอง( fassino)

เพื่อ --ซื้อ mask dispose มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-07-2552 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 22-07-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภญ. พรนิภา ปากวิเศษ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน