ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13337

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายสุขภาพจิต มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-07-2552 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 24-07-2552 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอริสรา โตคีรี 2. นางสุรี ยวงลำใย 3. นางธัญรดี ปราศจาก

4. นางนงลักษณ์ นาแกมพลอย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน