ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13354

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --นำเสนอผลงาน/ประชุมวิชาการพัฒนาจริยธรรม มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-08-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธชชล สินธุวรการ 2. นางสุภาวดี จันทภูมิ 3. นางอิงอร แก้วแหวน

4. นางสมหมาย สมบุญ 5. นส.รัชฎา เมืองเกษม

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน