ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13392

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง-หนองใหญ่

เพื่อ --HNQA gr.2 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2552 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 04-08-2552 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฉัตรกุล 2. อัมภิกา 3. สมถวิล

4. ศรีประไพ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน