ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13399

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --รับวิทยากรมาอบรมเรื่องแนวทางการป้องกันและช่วยเหลือภาวะเครียด ( รับและส่ง ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2552 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 05-08-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอิงอร แก้วแหวน 2. พญ.วัลดา ปุณริกวิวัฒน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน