ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13415

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8ต.พลูตาหลวง

เพื่อ -รับผู้รับบริการ-เยี่ยม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-08-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-08-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน