ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13435

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาทย์และโรงเรียนเกล็ดแก้ว

เพื่อ --ไปเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน พร้อมอุปกรณ์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 17-08-2552 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 21-08-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรินทร นาคนิยม 2. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 3. น.ส.ฐาปนี อภิเดชากิตติ์

4. น.ส.ณัฐธนวรรณ สาระพากร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน