ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13449

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดอัมพาราม ม.4 ต.นาจอมเทียน อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอยิ้มเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 24-08-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-09-2552 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล 2 2. จนท.ห้องยา 2 3. จนท.ห้องฟัน 2

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน