ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13453

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.เทศบาลนาจอมเทียน และรร.หนองจับเต่า(ขอรถกระบะ4ประตู)มีทั้งของ และคนเยอะ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปาก ในเด้กเล็ก และเคลือบหลุมร่องฟัน(พร้อมเครื่องมือ) มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-08-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน