เลขที่ขอ
13454
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ซอยจามจุรี
เพื่อ
--ออกหน่วยเทศบาลสัตหีบเคลื่อนที่
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
25-08-2552
เวลา
16.00
ถึงวันที่
28-08-2552
เวลา
20.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พยาบาล pcu สัตหีบ 2 คน 2.
เภสัชกร 1 คน 3.
กระบะยาออกหน่วย 1 กล่องใหญ่
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
