ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13459

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียนพร้อมของ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 31-08-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฐาปนี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน