ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13460

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนวัดเขาคันธมาศน์

เพื่อ --ไปเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน พร้อมอุปกรณ์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2552 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 01-09-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางปิยมาศ จรัญญา 2. นางวรินทร นาคนิยม 3. นางพรศิริ พัฒนมณี

4. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน