ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13465

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชลอินเตอร์

เพื่อ --ประชุมโครงการพัฒนาการดูแลไข้เลือดออก มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-09-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางรัตนา สุขโข

4. นางพรทิพย์ หล้าสมศรี 5. นางกาญจนา อุดมสุข

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน