ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13506

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ต.พลูตาหลวง,ต.สัตหีบ

เพื่อ --งานชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-09-2552 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 22-09-2552 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน