ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13544

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2552 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 06-09-2552 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัชฎา เมืองเกษม 2. ทองหยิบ หอมสุวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน