ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13563

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลวัดญาณสังวราราม

เพื่อ --ออกหน่วยเคลื่อนที่ทำฟันร่วมกับส่วนกลาง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-09-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-10-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 3. นางรัตนา สังข์ทองงาม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน