ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13590

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจ.ชลบุรี

เพื่อ --นำผู้สูงอายุไปประกวด มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 02-10-2552 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 03-10-2552 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง สมจิตร เหมบุตร 2. นางรัตนา สุขโข 3. ผู้เข้าประกวด 10 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน