ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13597

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยไปตรวจตามนัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-10-2552 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-10-2552 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทยากร 2. นายสายชล ฤกษ์เมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน