ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13652

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดรังสีสุนทร กม.5 และ สำนักสงฆ์ กม.8

เพื่อ --ตรวจสารเสพติด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2552 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 29-10-2552 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปาริชาติ ธัญญธาดา 2. นุชนภาภรณ์ หลายเจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน