เลขที่ขอ
13658
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รร.หนองนำเขียว ต.คลองกิ่ว อ.บ้านบึง จ.ชลบุรี
เพื่อ
--ร่วมออกหน่วยทันตกรรม พอ.สว.
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
02-11-2552
เวลา
07.30
ถึงวันที่
11-11-2552
เวลา
15.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
สุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2.
วราภรณ์ พุ่มพวง 3.
พรศิริ พัฒนมณี
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
