ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13675

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา

เพื่อ --ร่วมประชุม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-11-2552 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.นิตยา ยวงเดชกล้า 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน