ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13679

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมอบรมงานข้อมูล18แฟ้ม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2552 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-11-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. จิตสุภา ไสยจิตร์ 3. เดือนนภา อินยิ้ม

4. วิไลวรรณ นามโคตร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน