ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13686

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่7

เพื่อ --ออกหน่วยเคลื่อนที่ร่วมกับอำเภอ,เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-11-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางมาลินี บำรุงเมือง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน