ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13746

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.สิงห์สมุทร,อบต.เทศบาลทุกแห่ง

เพื่อ --ประสานงานและตรวจคัดกรองธาลัสซีเมีย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2552 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 25-11-2552 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณลิน นิลรัตน์และทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน