ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13761

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมสวนนงนุช

เพื่อ --เข้าอบรมโครงการอาหารปลอดภัย มีคนนั่ง 15 คน

ในวันที่ี่ 30-11-2552 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 03-12-2552 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. สุชารี ยมกาล 3. อสม. 13 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน