ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13768

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลานพระพุทธรูปแกะสลักเขาชีจรรย์

เพื่อ --ปฏิบัติธรรมเฉลิมพระชนมพรรษา 5 ธันวามหาราช มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2552 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 04-12-2552 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธชชล สินธุวรการ 2. สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 3. เกษร พูลเจริญ

4. วรินทร นาคนิยม 5. อิงอร แก้วแหวน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน