ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 13772

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.วัดเขาบายศรี ศพด.บ้านขลอด

เพื่อ --ทาฟลูออไรด์วานิช ให้กับเด็กเล็ก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2552 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-12-2552 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 2. นางสาวฐาปนี อภิเดชากิตติ์ 3. นางสาวณัฐธนวรรณ สาระพากร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน